Aktualności

Załącznik nr 2 do wniosku

Załącznik nr 2

do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola,

oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 

 

 

……………………………………………..

                       ( imię i nazwisko )

 

 

 

…………………………………………….

        ( numer i seria dokumentu tożsamości ) 

 

 

 

 

 

Oświadczenie

o samotnym wychowywaniu dziecka

oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

 

            Świadoma/-y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia [1], oświadczam, że

 

…………………………………………………………………………….. wychowuję samotnie, jako ( proszę                                                                                                           ( imię i nazwisko kandydata )

 

wpisać właściwe * )   ……………………………………………………………………………………………….

 

i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.

 

 

*  panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona  

 

 

 

 

 

 

 

………………………………..                                           ……………………………………………..

                miejscowość, data                                                                                       ( czytelny podpis osoby składającej oświadczenie )


[1] Zgodnie z art. 150  ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.” Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.      

Rejestr zmian

Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 06 lutego 2021 13:03
Dokument wprowadzony do BIP przez: Joanna Nowak
Ilość wyświetleń: 85
06 lutego 2021 13:03 (Joanna Nowak) - Dodanie dokumentu. (Dokument opublikowany)