Aktualności

Wniosek o przyjęcie dziecka

 

Data wpływu wniosku …………..…………………..

 

Nr w rejestrze wniosków …………………………...

 

                                                                        

                                                                         Dyrektor Przedszkola Gminnego / Oddziału                                                                                               Przedszkolnego w Szkole Podstawowej

 

                                                                                            ……………………………………………….

 

                                                                                            ……………………………………………….

 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ  

NA ROK SZKOLNY ………………. [1]

 

1. Dane osobowe kandydata ( dziecka )

 

Imię

 

 

Nazwisko

data urodzenia

PESEL

 

 

w przypadku braku nr PESEL seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

 

adres zamieszkania: [2]

 

 

 

kod poczt. i miejscowość

ulica

 

 

nr domu

nr lokalu
           

 

2. Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

Imię matki

Nazwisko matki

 

 

 

 

adres zamieszkania matki ( wypełnić, jeśli jest inny, niż adres zamieszkania kandydata ):

kod poczt. I miejscowość

ulica

 

 

nr domu

nr lokalu

 

 

adres poczty elektronicznej ( o ile rodzic posiada )

 

 

numer telefonu ( o ile rodzic posiada )
             

 

 

 

 

Imię ojca

Nazwisko ojca

 

 

 

adres zamieszkania ojca ( wypełnić, jeśli jest inny, niż adres zamieszkania kandydata ):

kod poczt. i miejscowość

ulica

 

 

nr domu

nr lokalu

 

 

adres poczty elektronicznej ( o ile rodzic posiada )

 

 

numer telefonu ( o ile rodzic posiada )
             

 

3. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych przedszkoli ( oddziałów przedszkolnych )                       w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych [3]

 

pierwszy wybór

drugi wybór

trzeci wybór

 

 

…………………………………………

( nazwa przedszkola lub szkoły podstawowej, w której jest oddział przedszkolny )

 

 

……………………………………………..

( nazwa przedszkola lub szkoły podstawowej, w której jest oddział przedszkolny )

 

 

………………………………………….

( nazwa przedszkola lub szkoły podstawowej, w której jest oddział przedszkolny )

 

 

4. Kryteria pierwszego etapu postępowania [4]

 

lp.

kryterium

spełnianie

wymagane dokumenty ( w przypadku zaznaczenia TAK )

TAK

NIE

1

wielodzietność rodziny kandydata [5]

 

 

oświadczenie o wielodzietności rodziny ( załącznik nr 1 )

2

niepełnosprawność kandydata

 

 

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U z 2019 r.,  poz. 1172 z późn. zm.              ) – oryginał, notarialnie poświadczona kopia lub poświadczony urzędowo zgodnie z art. 76a § 1 kpa odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata    

3

niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

 

 

orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych– oryginał, notarialnie poświadczona kopia lub poświadczony urzędowo zgodnie z art. 76a § 1 kpa odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata 

4

niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

 

 

orzeczenie o niepełnosprawności obojga rodziców lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych – oryginał, notarialnie poświadczona kopia lub poświadczony urzędowo zgodnie z art. 76a § 1 kpa odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata 

5

niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

 

 

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych – oryginał, notarialnie poświadczona kopia lub poświadczony urzędowo zgodnie z art. 76a § 1 kpa odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata   

6

samotne wychowywanie kandydata w rodzinie [6]  

 

 

prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu – oryginał, notarialnie poświadczona kopia lub poświadczony urzędowo zgodnie z art. 76a § 1 kpa odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata, oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem ( załącznik nr 2 )

7

objęcie kandydata pieczą zastępczą

 

 

dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz. U. z 2019 r., poz. 1111 z późn. zm.) – oryginał, notarialnie poświadczona kopia lub poświadczony urzędowo zgodnie z art. 76a § 1 kpa odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata   

 

5. Kryteria drugiego etapu postępowania [7]

 

lp.

kryterium

spełnianie

wymagane dokumenty ( w przypadku zaznaczenia TAK )

TAK

NIE

1

kandydat pochodzi z rodziny, w której rodzic ( samotnie wychowujący ) albo oboje rodziców pracują, studiują w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą – 4 punkty

 

 

dokument potwierdzający zatrudnienie, zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego, w przypadku samozatrudnienia – aktualny wpis do ewidencji działalności gospodarczej, zaświadczenie potwierdzające naukę w trybie dziennym  

2

rodzeństwo kandydata kontynuować będzie edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu lub tym samym oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej w roku szkolnym, którego dotyczy rekrutacja – 3 punkt

 

 

oświadczenie rodzica o kontynuowaniu edukacji przedszkolnej w tym samym przedszkolu lub tym samym oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej przez rodzeństwo kandydata ( załącznik nr 3 )

3

deklarowany pobyt i korzystanie przez dziecko z pełnej oferty przedszkola ( nauczania, wychowania, opieki oraz wyżywienia ) powyżej 5 godzin dziennie – 2 punkty

 

 

Oświadczenie o planowanym pobycie dziecka powyżej 5 godzin dziennie                   ( załącznik nr 4 )

4

kandydat w danym roku szkolnym podlega obowiązkowi realizacji rocznego przygotowania przedszkolnego – 1 pkt 

 

 

-

 

 

data

czytelny podpis matki/ prawnej opiekunki

czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ROZSTRZYGNIĘCIE KOMISJI REKRUTACYJNEJ

 

data

liczba uzyskanych punktów

przyjęty TAK/NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

.................................................................

podpis przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej

 


[1] Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( Dz. U z 2019 r., poz. 1148 z późn. zm. ), postępowanie rekrutacyjne prowadzone jest na wniosek rodzica kandydata. 

[2] Zgodnie z art. 131 ust. 1   ustawy  Prawo oświatowe  do publicznego przedszkola ( oddziału przedszkolnego ) przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Art. 131 ust. 4  ustawy Prawo oświatowe stanowi, iż kandydaci zamieszkali poza obszarem danej gminy mogą być przyjęci do publicznego przedszkola ( oddziału przedszkolnego ) na terenie tej gminy, jeżeli po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego dana gmina nadal dysponuje wolnymi miejscami w tym przedszkolu ( oddziale przedszkolnym ). Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 

[3] Zgodnie z art. 156 ustawy Prawo oświatowe wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola ( oddziału przedszkolnego ) może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli ( oddziałów przedszkolnych ). We wniosku określa się kolejność wybranych publicznych przedszkoli ( oddziałów przedszkolnych ) w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. 

[4] Zgodnie z art. 131 ust. 1-3 ustawy o Prawo oświatowe  w przypadku większej liczby kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy, niż liczba wolnych miejsc w publicznym przedszkolu ( oddziale przedszkolnym ) bierze się pod uwagę 7 kryteriów o jednakowej wartości . 

[5] Art. 4 pkt 42 ustawy Prawo oświatowe  – przez wielodzietność rodziny uznaję się rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

[6] Art. 4 pkt 43 ustawy Prawo oświatowe  – przez samotne wychowywanie dziecka uznaje się wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą                       w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.  

[7] Kryteria drugiego etapu postępowania określone przez organ prowadzący na podstawie art. 131 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe  brane są pod uwagę w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole ( oddział przedszkolny ) nadal dysponuje wolnymi miejscami ( art. 131 ust. 4). 

Rejestr zmian

Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 06 lutego 2021 13:03
Dokument wprowadzony do BIP przez: Joanna Nowak
Ilość wyświetleń: 88
06 lutego 2021 13:03 (Joanna Nowak) - Dodanie dokumentu. (Dokument opublikowany)